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肾病综合征患者,血脂异常该如何治疗 | 图表一览

上海名老中医张镜人医话:肾病综合征医案
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肾病综合征是儿童和成年人最常见的肾脏疾病之一,临床特点为大量蛋白尿、水肿和低白蛋白血症。血脂异常虽然是肾综患者公认的常见合并症,但人们对它的认识却并不完全,本文就肾综患者血脂异常的发生机制和治疗进行了系统概述,一起来了解一下吧!

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脂蛋白的分类和功能

脂蛋白是脂质在血液中存在、转运的重要形式,脂蛋白的分类和功能见表1。主要通过外源性途径、内源性途径和逆胆固醇转运途径三种途径参与脂质的代谢和转运。

表1 脂蛋白分类

注:ApoA-I:载脂蛋白A-I;CETP:胆固醇酯转运蛋白;LCAT:卵磷脂胆固醇脂酰转移酶

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肾综患者血脂异常是如何发生的?

肾病综合征伴或不伴慢性肾脏病(CKD)的患者常伴有脂质和脂蛋白代谢异常(见图1),如胆固醇,甘油三酯,极低密度脂蛋白(VLDL),中密度脂蛋白(IDL)升高;此外,脂蛋白的组成和功能亦发生改变。研究证实,脂质代谢异常程度与蛋白尿严重程度相关;CKD早期蛋白尿患者血脂异常可增加患者心血管发病率和死亡率。因此,早期发现和治疗血脂异常具有重要临床意义。

图1 肾病综合征血脂异常病理生理学

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血脂异常对肾综患者有何影响?

肾病综合征患者血脂异常可导致多种临床结局,如加速动脉粥样硬化,增加心肌梗死或卒中风险,增加血栓形成风险。此外,肾病综合征患者血脂异常还可显著增加肾毒性风险,而足细胞损伤和/或系膜细胞增殖以及近端肾小管细胞损伤,又可导致肾小球硬化,肾病进展。(见图2)

图2 脂质肾毒性的危害

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肾综患者血脂异常如何治疗?

生活方式干预

目前有关肾病综合征血脂异常的最佳治疗方法尚不明确。初始治疗可给予生活方式干预,主要是调整饮食。有研究显示,低脂、低蛋白饮食可降低严重蛋白尿患者血清胆固醇和载脂蛋白水平。也有研究显示,ω-3脂肪酸可轻度肾病综合征患者血清甘油三酯水平,减少乳糜微粒的产生,但研究数据较为有限。

其他可控制高脂血症的生活方式干预方法,如超重患者减轻体重,增加有氧运动等,主要来源于健康人群研究,尚无关于在肾病综合征患者中疗效的研究。

药物治疗

1)他汀类药物

他汀类药物是治疗肾病综合征血脂异常最常用的药物。作用机制为:他汀类药物可竞争性抑制HMG-CoA还原酶,使肝脏产生的胆固醇减少,继而导致血液中LDL胆固醇的吸收增加。研究显示,肾病综合征使用他汀类药物的耐受性较好,副作用较小。虽然有研究显示他汀类药物可改善非透析CKD患者心血管预后,但肾病综合征患者使用他汀类药物的心血管获益尚不明确。

2)二线药物

除他汀类药物外,已经研究的治疗肾病综合征血脂异常的药物还有胆汁酸螯合剂,贝特类降脂药,烟酸和依泽替米贝。

胆汁酸螯合剂,如考来替泊和考来烯胺,主要通过阻断胆汁酸的肠肝循环,抑制肠内重吸收发挥作用,但该作用途径也可导致参与胆汁酸合成的肝酶增加。有研究显示,肾病综合征患者使用考来替泊血清LDL胆固醇水平可降低30%。但胆汁酸螯合剂往往具有较高的胃肠道反应,限制其在临床上的应用。

贝特类降脂药,如吉非罗齐,氯贝丁酯和非诺贝特,亦是治疗肾病综合征血脂异常二线药物。作用机制为:增加LPL活性,降低甘油三酯合成,使血清甘油三酯水平降低30%~50%。有随机对照试验显示,肾病综合征患者使用吉非罗齐治疗6周后,胆固醇和LDL水平轻度下降,甘油三酯水平显著降低。但目前关于肾病综合征患者使用贝特类降脂药的研究较为有限,仍需进一步研究支持。

烟酸可抑制肝脏二酰基甘油酰基转移酶2活性,减少甘油三酯的合成,进而降低VLDL和LDL。 另外,烟酸还可促进肝脏ApoA-I的产生,升高HDL水平。依泽替米贝可减少肠内胆固醇吸收,显著降低LDL。通常为他汀类药物不耐受患者治疗高脂血症的最后选择药物,因其血管和临床获益较为有限。

医脉通编译自:Dyslipidaemia in nephrotic syndrome: mechanisms and treatment. Nature reviews Nephrology. 2018 Jan ; 14 (1): 57-70.

责任编辑:冬季前列腺多发